EK B
Müracaat Formu

•	G.T.İ.P	:	
•	Madde ismi	:	
•	Kimyasalın adı, açık formülü ve CAS numarası (Chemical Abstracts Service registry number)	
:	
•	Hangi listede yer aldığı	:	
•	İthalatçı firmanın ünvanı, adresi,
     telefonu, faks numarası, Ankara irtibat
     telefonu (varsa)	

:	
•	İhracatçı firmanın  ünvanı, adresi	:	
•	213 sayılı Kanun uyarınca verilen vergi numarası	:	
•	Eşyanın kullanılacağı yer	:	
•	Eşyanın miktarı	:	
•	Eşyanın menşe ülkesi	:	
•	Eşyanın sevk ülkesi	:	
•	Eşyanın giriş gümrüğü	:	

                                                                                                                             Firma Ünvanı
 					                                                  Yetkili İmza

Aranacak Diğer Belgeler

A-Dilekçe
B- Proforma fatura (miktar ağırlık birimi olarak belirtilecektir)
C-İmza sirküleri (yıl içindeki ilk başvuruda noter tasdikli)
D-İthal edilecek eşyanın firmadaki stok durumunu gösterir belge (II ve III sayılı liste kapsamı eşyalar hariç)
E-I sayılı liste kapsamı eşyaların ithalatında, kullanım amaçlarını gösterir ilgili kurumlardan alınacak belgeler
F-I ve II sayılı liste kapsamı eşyaların ithalatında, bağlı bulunulan Sanayi Odasınca düzenlenmiş Türkiye Odalar ve Borsalar Birliğince tasdikli kapasite raporu, 
G-Müsteşarlıkça istenebilecek diğer belgeler